Телсартан АМ

Применение препарата противопоказано во время беременности и в период грудного вскармливания.
Специальных исследований комбинированного препарата амлодипина и телмисартана во время беременности и в период грудного вскармливания не проводилось. Влияния, связанные с отдельными компонентами препарата, описаны ниже.
Беременность
Телмисартан
Применение АРА II противопоказано во время беременности. При диагностировании беременности прием препарата следует немедленно прекратить. При необходимости должна применяться альтернативная терапия. 
Доклинические исследования телмисартана не выявили тератогенных свойств, но установили наличие фетотоксичности.
Известно, что применение АРА II в течение II и III триместров беременности оказывает фетотоксическое действие (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации черепа плода), а также наблюдается неонатальная токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия и гиперкалиемия).
При планировании беременности АРА II должны заменяться на другие гипотензивные средства с установленным профилем безопасности при беременности (если только продолжение лечения АРА II не считается необходимым). Если АРА II применяются во время беременности, то, начиная со II триместра беременности, рекомендуется УЗИ контроль функции почек и состояния черепа плода.
Новорожденные, матери которых получали АРА II, должны тщательно наблюдаться в отношении развития артериальной гипотензии.
Амлодипин
Имеющиеся ограниченные данные в отношении воздействия амлодипина или других БМКК не указывают на наличие отрицательных влияний на плод. Однако возможен риск замедления процесса родов.
Период грудного вскармливания
Специальных исследований по применению телмисартана и/или амлодипина у женщин в период грудного вскармливания не проводилось. В исследованиях на животных выявлено, что телмисартан выделяется с молоком лактирующих животных. 
Данные, свидетельствующие о выделении амлодипина в грудное молоко, отсутствуют. Известно, что другие БМКК – производные дигидропиридина, выделяются в грудное молоко.
Учитывая возможные неблагоприятные реакции, решение о продолжении кормления грудью или об отмене терапии должно приниматься с учетом ее значимости для матери. 
Не было выявлено влияния амлодипина на фертильность при исследовании на крысах. Исследований влияния на фертильность человека не проводилось.

Фармакодинамика 
Комбинированный препарат, содержит два гипотензивных вещества с взаимодополняющим действием, что позволяет контролировать артериальное давление (АД) у пациентов с артериальной (эссенциальной) гипертензией: антагонист рецепторов ангиотензина II (АРА II) – телмисартан, и блокатор «медленных» кальциевых каналов (БМКК), производное дигидропиридина – амлодипин. 
Комбинация этих веществ обладает аддитивным антигипертензивным действием, снижая АД в большей степени, чем каждый отдельный компонент. Комбинированный препарат амлодипина и телмисартана, принимаемый 1 раз в сутки, приводит к эффективному и устойчивому снижению АД в течение 24 ч.
Амлодипин
Амлодипин – производное дигидропиридина, относится к классу БМКК. Он ингибирует трансмембранное поступление ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов. Механизм антигипертензивного действия амлодипина связан с прямым релаксирующим эффектом на гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к уменьшению периферического сосудистого сопротивления и снижению АД.
У пациентов с артериальной гипертензией применение амлодипина 1 раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч.
Ортостатическая артериальная гипотензия не характерна во время применения амлодипина вследствие медленного начала действия препарата. 
У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек амлодипин в терапевтических дозах приводил к уменьшению сопротивления сосудов почек, повышению скорости клубочковой фильтрации и эффективному кровотоку в почках, без изменения фильтрации или протеинурии.
Амлодипин не приводит к каким-либо метаболическим неблагоприятным эффектам или изменениям содержания липидов плазмы крови, и поэтому подходит для применения у пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Применение амлодипина у пациентов с сердечной недостаточностью не сопровождается отрицательным инотропным действием (не снижается толерантность к физической нагрузке, не снижается фракция выброса левого желудочка).
Телмисартан
Телмисартан – специфический АРА II (тип AT1), эффективный при приеме внутрь. Обладает высоким сродством к подтипу AT1-рецепторов ангиотензина II, через которые реализуется действие ангиотензина II. Вытесняет ангиотензин II из связи с рецептором, не обладая действием агониста в отношении этого рецептора. Телмисартан связывается только с подтипом AT1-рецепторов ангиотензина II. Связь носит длительный характер. Не обладает сродством к другим рецепторам, в том числе к АТ2-рецептору. Снижает концентрацию альдостерона в крови, не ингибирует активность ренина в плазме крови и не блокирует ионные каналы. Телмисартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) или кининазу II – фермент, который также разрушает брадикинин. Поэтому усиление вызываемых брадикинином нежелательных реакций не ожидается.
В дозе 80 мг телмисартан полностью блокирует гипертензивное действие ангиотензина II. Начало антигипертензивного действия отмечается в течение 3-х часов после первого приема телмисартана. Действие препарата сохраняется в течение 24 ч и остается значимым до 48 ч. Выраженное антигипертензивное действие обычно развивается через 4-8 недель после регулярного приема. 
Телмисартан снижает систолическое и диастолическое АД у пациентов с артериальной гипертензией, не оказывая влияния на частоту сердечных сокращений (ЧСС).
В случае резкой отмены телмисартана АД постепенно возвращается к исходному уровню без развития синдрома отмены.
Фармакокинетика 
Скорость и степень всасывания комбинированного препарата амлодипина и телмисартана эквивалентны биодоступности телмисартана и амлодипина в случае их применения в виде отдельных таблеток.
Амлодипин
Всасывание 
После приема амлодипина внутрь в терапевтических дозах Cmax в плазме крови достигается через 6-12 ч. Величина абсолютной биодоступности составляет от 64% до 80%. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина.
Распределение
Объем распределения амлодипина составляет примерно 21 л/кг. В исследованиях in vitro показано, что у пациентов с артериальной гипертензией приблизительно 97,5% циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы крови. 
Метаболизм 
Амлодипин в значительной степени (примерно на 90%) метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов.
Выведение 
Выведение амлодипина из плазмы крови происходит двухфазно. Период полувыведения (T1/2) составляет, приблизительно, 30-50 ч. Устойчивые плазменные концентрации достигаются после постоянного приема препарата в течение 7-8 дней. Амлодипин выводится почками как в неизмененном виде (10%), так и в виде метаболитов (60%).
Телмисартан
Всасывание 
При приеме внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Биодоступность – 50%. При приеме одновременно с пищей снижение площади под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) колеблется от 6% (при дозе 40 мг) до 19% (при дозе 160 мг). Через 3 ч после приема внутрь концентрация в плазме крови выравнивается, независимо от приема пищи.
Распределение 
Связывание с белками плазмы крови – 99,5%, в основном с альбумином и альфа-1 гликопротеином. Среднее значение кажущегося объема распределения в равновесном состоянии – 500 л.

Метаболизм 
Метаболизируется телмисартан путем конъюгирования с глюкуроновой кислотой. Метаболиты фармакологически неактивны. 
Выведение 
T1/2 составляет более 20 ч. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови и, в меньшей степени, AUC увеличиваются непропорционально величине дозы. Данных о клинически существенной кумуляции телмисартана не имеется. Выводится через кишечник в неизмененном виде, выведение почками – менее 2%. Общий плазменный клиренс высокий (900 мл/мин) по сравнению с печеночным кровотоком (около 1500 мл/мин).
Особые группы пациентов
Наблюдается разница в плазменных концентрациях телмисартана у мужчин и женщин. Cmax и AUC были приблизительно в 3 и 2 раза соответственно выше у женщин по сравнению с мужчинами без значимого влияния на эффективность.
Лица пожилого возраста
Фармакокинетика телмисартана у пациентов пожилого возраста и молодых пациентов не отличается. У пациентов пожилого возраста отмечается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и T1/2.
Нарушение функции почек 
У пациентов с почечной недостаточностью Т1/2 телмисартана не изменяется, наблюдаются более низкие концентрации телмисартана в плазме крови. Фармакокинетика амлодипина у пациентов с нарушениями функции почек существенно не изменяется. Амлодипин и телмисартан не удаляются из организма при проведении гемодиализа.
Нарушение функции печени 
Исследования фармакокинетики, проводившиеся у пациентов с нарушениями функции печени показали, что абсолютная биодоступность телмисартана увеличивается почти до 100%. T1/2 у пациентов с нарушениями функции печени не изменяется. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижался, что приводило к увеличению значения AUC примерно на 40-60%.

1 таблетка 5 мг + 40 мг содержит:
действующие вещества:
амлодипина безилат 6,935 мг (в пересчете на амлодипин 5 мг)
телмисартан 40 мг
вспомогательные вещества: натрия гидроксид 3,360 мг, меглюмин 12,000 мг, повидон-K30 15,500 мг, полисорбат-80 0,500 мг, маннитол 351,605 мг, магния стеарат 9,800 мг, краситель железа оксид красный (Е172) 0,300 мг.
1 таблетка 10 мг + 40 мг содержит:
действующие вещества:
амлодипина безилат 13,870 мг (в пересчете на амлодипин 10 мг)
телмисартан 40 мг
вспомогательные вещества: натрия гидроксид 3,360 мг, меглюмин 12,000 мг, повидон-K30 15,500 мг, полисорбат-80 0,500 мг, маннитол 344,670 мг, магния стеарат 9,800 мг, краситель железа оксид желтый (Е172) 0,300 мг.
1 таблетка 5 мг + 80 мг содержит:
действующие вещества:
амлодипина безилат 6,935 мг (в пересчете на амлодипин 5 мг)
телмисартан  80 мг
вспомогательные вещества: натрия гидроксид 6,720 мг, меглюмин 24,000 мг, повидон-K30 26,500 мг, полисорбат-80 1,000 мг, маннитол 519,945 мг, магния стеарат 14,600 мг, краситель железа оксид красный (Е172) 0,300 мг.
1 таблетка 10 мг + 80 мг содержит:
действующие вещества:
амлодипина безилат 13,870 мг (в пересчете на амлодипин 10 мг)
телмисартан  80 мг
вспомогательные вещества: натрия гидроксид 6,720 мг, меглюмин 24,000 мг, повидон-K30 26,500 мг, полисорбат-80 1,000 мг, маннитол 513,010 мг, магния стеарат 14,600 мг, краситель железа оксид желтый (Е172) 0,300 мг.

Взаимодействий между двумя активными компонентами, входящими в фиксированных дозах в состав данного препарата, в клинических исследованиях не выявлено. Специальных исследований лекарственных взаимодействий комбинации амлодипина и телмисартана с другими препаратами не проводилось.
Комбинация активных компонентов
Другие гипотензивные средства. При одновременном применении с другими гипотензивными препаратами антигипертензивное действие препарата Телсартан® АМ может усиливаться.
Препараты, способные снижать АД. Можно ожидать, что некоторые препараты, например баклофен и амифостин, благодаря своим фармакологическим свойствам, будут усиливать антигипертензивное действие всех гипотензивных средств, включая комбинированный препарат амлодипина и телмисартана. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усиливаться этанолом, барбитуратами, наркотическими средствами или антидепрессантами.
Амлодипин
Нерекомендуемые (противопоказанные) комбинации
Грейпфрут и грейпфрутовый сок. Одновременный однократный прием 240 мл грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождался существенным изменением фармакокинетики амлодипина. Тем не менее не рекомендуется применение препарата Телсартан® АМ с грейпфрутом или грейпфрутовым соком, т.к. у некоторых пациентов в результате повышения биодоступности амлодипина может усиливаться его антигипертензивное действие.
Дантролен. После приема верапамила и в/в введения дантролена у животных наблюдалась фибрилляция желудочков с летальным исходом и сердечно-сосудистая недостаточность наряду с гиперкалиемией. Из-за риска гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения БКК, таких как амлодипин, у пациентов, предрасположенных к злокачественной гипертермии и получающих лечение по поводу злокачественной гипертермии.
Комбинации, требующие особой осторожности при применении
Ингибиторы изофермента CYP3A4. В исследовании у пациентов пожилого возраста было показано, что дилтиазем ингибирует метаболизм амлодипина, вероятно оказывая влияние на изофермент CYP3A4 (концентрации амлодипина в плазме крови увеличиваются примерно на 50%, и его эффект усиливается). Нельзя исключить, что более активные ингибиторы изофермента CYP3A4 (такие как кетоконазол, итраконазол, ритонавир) могут увеличивать концентрации амлодипина в плазме крови в большей степени, чем дилтиазем. Кларитромицин (ингибитор изофермента CYP3A4) при одновременном применении с амлодипином повышает риск снижения АД. Таким пациентам рекомендовано тщательное медицинское наблюдение.
Индукторы изофермента CYP3A4 — противосудорожные препараты (в т.ч. карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, фосфенитоин, примидон), рифампицин, зверобой продырявленный (Hypericum perforatum). Одновременное применение может привести к снижению концентраций амлодипина в плазме крови. Показано регулярное медицинское наблюдение. Во время применения индукторов CYP3A4, а также после их отмены рекомендуется (по возможности) изменение дозы амлодипина.
Симвастатин. Одновременное применение амлодипина с симвастатином в дозе 80 мг приводило к увеличению экспозиции симвастатина до 77% по сравнению с монотерапией симвастатином. Поэтому доза симвастатина не должна превышать 20 мг/сут.
Иммуносупрессанты. При одновременном применении амлодипин может повышать системную экспозицию циклоспорина или тазонермина. В таких случаях рекомендуется регулярный контроль уровней циклоспорина или тазонермина в крови и коррекция их доз при необходимости.
Силденафил. При одновременном применении амлодипина и силденафила показано, что каждый препарат оказывал независимое гипотензивное действие.
Такролимус. Одновременное применение такролимуса и амлодипина может привести к повышению концентрации такролимуса в плазме крови; механизм такого взаимодействия до конца не изучен. Во избежание токсического действия такролимуса следует контролировать концентрацию такролимуса в плазме крови во время терапии препаратом Телсартан® АМ и при необходимости корректировать дозу такролимуса.
Альфа1-адреноблокаторы, нейролептики. Возможно усиление антигипертензивного действия БКК (производные дигидропиридина).
Препараты лития. При одновременном применении БКК с препаратами лития (для амлодипина данные отсутствуют) возможно усиление проявления их нефротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах).
Трициклические антидепрессанты, средства для общей анестезии, антиаритмические средства, вызывающие удлинение интервала QT. Обычно у амлодипина не наблюдается отрицательного инотропного действия, но некоторые БКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических и других средств, вызывающих удлинение интервала QT (таких как амиодарон и хинидин).
Противовирусные средства (ритонавир). Возможно увеличение плазменной концентрации БКК, в т.ч. амлодипина.
Препараты кальция. Возможно уменьшение эффекта БКК.
Кортикостероиды (минерало- и глюкокортикостероиды), тетракозактид. Возможно снижение антигипертензивного действия за счет задержки жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов.
Прочие комбинации. Одновременное применение амлодипина с циметидином не оказывало существенного влияния на фармакокинетику амлодипина. Одновременное применение амлодипина с аторвастатином, дигоксином или варфарином существенно не влияло на фармакокинетику или фармакодинамику этих препаратов.Установлена безопасность одновременного применения амлодипина с тиазидными диуретиками, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами длительного действия, нитроглицерином (применяемым сублингвально), НПВП, антибиотиками и гипогликемическими средствами для приема внутрь.
Алюминий- или магнийсодержащие антациды при однократном приеме не оказывают существенного влияния на фармакокинетику амлодипина.
Телмисартан
Нерекомендуемые (противопоказанные) комбинации
Ингибиторы АПФ у пациентов с диабетической нефропатией. Одновременное применение ингибиторов АПФ с АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией.
Комбинации, требующие особой осторожности при применении
Двойная блокада РААС. Как показали клинические исследования, двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена в сравнении с монотерапией ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность).
Препараты, действующие на РААС. Прием телмисартана, как и других препаратов, действующих на РААС, способен провоцировать гиперкалиемию. Риск возникновения гиперкалиемии может увеличиваться при одновременном назначении с калийсодержащими заменителями соли, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ, АРА II, НПВП, включая селективные к ЦОГ-2, гепарином, иммуносупрессивными препаратами (в т.ч. циклоспорин или такролимус) и триметопримом.
Частота развития гиперкалиемии зависит от наличия факторов риска. При одновременном применении калийсберегающих диуретиков и калийсодержащих заменителей соли риск развития гиперкалиемии особенно высокий. Одновременное применение с ингибиторами АПФ или НПВП сопровождается меньшим риском развития гиперкалиемии, при условии тщательного соблюдения мер предосторожности.
НПВП. Ацетилсалициловая кислота в дозах 3 г/сут и более, ингибиторы ЦОГ-2 и неселективные НПВП могут снижать антигипертензивный эффект АРА II. У пациентов с нарушением функции почек (на фоне дегидратации или пожилого возраста) одновременное назначение АРА II и ингибиторов ЦОГ может привести к обратимому ухудшению почечной функции. Следовательно, препараты в указанной комбинации назначаются с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Перед применением телмисартана рекомендуется оценить функцию почек, а также скорректировать нарушения водно-электролитного баланса; в дальнейшем целесообразно контролировать функцию почек.
Калийсберегающие диуретики и заменители соли, содержащие калий. АРА II, такие как телмисартан, уменьшают потерю калия, вызванную диуретиками. Калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид, препараты калия или калийсодержащие заменители соли, могут вызвать значительное увеличение сывороточного содержания калия. Если необходимо их одновременное применение в связи с наличием доказанной гипокалиемии, проводить лечение следует с осторожностью под частым контролем содержания калия в сыворотке крови.
Петлевые и тиазидные диуретики. Предшествующая терапия диуретиками в высоких дозах, в т.ч. фуросемидом (петлевой диуретик) и гидрохлоротиазидом (тиазидный диуретик), может привести к снижению ОЦК и увеличению риска развития артериальной гипотензии в начале терапии телмисартаном.
Дигоксин. При одновременном приеме телмисартана и дигоксина наблюдается медианное увеличение пиковой и остаточной концентрации дигоксина в плазме крови (49 и 20% соответственно). В начале, при коррекции и прекращении приема телмисартана необходимо контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови, чтобы поддерживать ее в пределах терапевтического диапазона.
Литий. При одновременном назначении препаратов лития с ингибиторами АПФ и АРА II, включая телмисартан, отмечалось обратимое увеличение концентрации лития в плазме крови, сопровождающееся токсическим действием. При необходимости одновременного применения указанных препаратов рекомендуется контролировать содержание солей лития в сыворотке крови.
Другие гипотензивные средства. Способность телмисартана снижать АД может быть усилена при одновременном применении других гипотензивных средств. Учитывая фармакологические свойства, возможно усиление эффекта гипотензивных средств, включая телмисартан при одновременном назначении с баклофеном или амифостином.
Одновременное применение с рамиприлом приводит к увеличению AUC0–24 и Cmax рамиприла и рамиприлата в 2,5 раза. Клиническое значение этого эффекта не установлено.
Этанол, барбитураты, средства для наркоза и антидепрессанты могут способствовать развитию ортостатической гипотензии.
Системные кортикостероиды. ГКС уменьшают антигипертензивный эффект телмисартана.
Прочие комбинации
Не выявлено клинически значимого взаимодействия с варфарином, глибенкламидом, симвастатином, ибупрофеном, парацетамолом и амлодипином.

Симптомы: случаи передозировки не выявлены. Возможные симптомы передозировки складываются из симптомов передозировки отдельных компонентов препарата. Телмисартан — тахикардия, возможно, брадикардия, головокружение, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, острая почечная недостаточность. Амлодипин — выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и симптомами чрезмерной периферической вазодилатации (риск развития выраженной и стойкой артериальной гипотензии, в т.ч. с развитием шока и летального исхода).
Лечение: требуется контроль за состоянием пациента, терапия должна быть симптоматической и поддерживающей. Гемодиализ не эффективен, амлодипин и телмисартан не удаляются из организма при его проведении. С целью противодействия блокаде кальциевых каналов может быть полезным в/в введение глюконата кальция. Могут применяться такие методы лечения передозировки, как индукция рвоты, промывание желудка, назначение активированного угля, перевод пациента в положение лежа с приподнятыми ногами и введение плазмозамещающих растворов в случае выраженного снижения АД.

Внутрь, 1 раз в сутки, вне зависимости от времени приема пищи.
Препарат Телсартан®АМ может назначаться пациентам, получающим те же дозы амлодипина и телмисартана в виде отдельных таблеток, для удобства терапии и увеличения приверженности лечению.
Препарат Телсартан®АМ может назначаться пациентам, у которых применение одного амлодипина или одного телмисартана не приводит к адекватному контролю АД. Пациенты, принимающие амлодипин в дозе 10 мг, у которых отмечаются нежелательные реакции, ограничивающие прием препарата, например, периферические отеки, могут перейти на прием комбинированного препарата в дозе 5 мг + 40 мг 1 раз в сутки, что позволит уменьшить дозу амлодипина, но не снизит общее антигипертензивное действие.
Лечение артериальной гипертензии у пациента может начинаться с применения препарата Телсартан®АМ в том случае, когда предполагается, что достижение контроля АД с помощью какого-либо одного препарата маловероятно. Обычная начальная доза препарата Телсартан®АМ – 5 мг + 40 мг 1 раз в сутки. Пациенты, у которых необходимо более значительное снижение АД, могут начинать прием препарата Телсартан®АМ в дозе 5 мг + 80 мг 1 раз в сутки.
Если, по крайней мере, через 2 недели лечения потребуется дополнительное снижение АД, доза препарата может быть постепенно увеличена до максимальной дозы 80 мг + 10 мг 
1 раз в сутки.
Препарат Телсартан®АМ может применяться вместе с другими гипотензивными препаратами.
Нарушения функции почек
Для пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек, коррекции дозы препарата не требуется. Опыт применения телмисартана у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или пациентов, находящихся на гемодиализе, ограничен. Таким пациентам рекомендована более низкая начальная доза телмисартана – 20 мг в сутки. Для обеспечения указанного режима дозирования рекомендуется применение монокомпонентных препаратов телмисартана в дозировке 20 мг или 40 мг с риской. 
Нарушения функции печени
У пациентов с нарушениями функции печени легкой и умеренной степени тяжести (класс А и В по классификации Чайлд-Пью) препарат Телсартан®АМ должен применяться с осторожностью. Доза телмисартана не должна превышать 40 мг 1 раз в сутки.
Пожилые пациенты
Режим дозирования не требует изменений.
Особенности действия лекарственного препарата при первом приеме или при его отмене
После первой дозы телмисартана антигипертензивное действие постепенно развивается в течение первых 3 ч, и действие препарата сохраняется в течение 24 ч и остается значимым до 48 ч. В случае резкой отмены телмисартана АД постепенно возвращается к исходному уровню без развития синдрома «отмены».

• Повышенная чувствительность к действующим или вспомогательным веществам препарата
• Повышенная чувствительность к другим производным дигидропиридина
• Беременность
• Период грудного вскармливания
• Обструктивные заболевания желчевыводящих путей
• Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.)
• Обструкция выходящего тракта левого желудочка (в том числе и высокая степень аортального стеноза) 
• Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после перенесенного острого инфаркта миокарда
• Тяжелые нарушения функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью)
• Шок (включая кардиогенный шок)
• Одновременное применение с алискиреном у пациентов с сахарным диабетом или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации менее 
• 60 мл/мин/1,73 м2)
• Одновременное применение с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с диабетической нефропатией  
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью:
Нарушения функции печени легкой и умеренной степени тяжести (класс А и В по классификации Чайлд-Пью), тяжелая хроническая сердечная недостаточность (ХСН), в том числе ХСН неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYHA, нестабильная стенокардия, аортальный стеноз, митральный стеноз, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), острый инфаркт миокарда (и в течение 1 месяца после него), синдром слабости синусового узла (выраженная тахикардия, брадикардия), артериальная гипотензия, пожилой возраст, одновременное применение с ингибиторами или индукторами изофермента CYP3A4 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»), двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки, нарушение функции почек, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) на фоне предшествующего приема диуретиков, ограничения потребления поваренной соли, диареи или рвоты; гипонатриемия; гиперкалиемия; состояние после трансплантации почки (опыт применения отсутствует); первичный гиперальдостеронизм (эффективность и безопасность не установлены), применение у пациентов негроидной расы.

Амлодипин
Необходимо поддержание гигиены зубов и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен).
У пациентов пожилого возраста может увеличиваться T1/2 и снижаться клиренс препарата. Изменение доз не требуется, но необходимо более тщательное наблюдение за пациентами данной категории.
Эффективность и безопасность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлена.
Несмотря на отсутствие у БМКК синдрома «отмены», прекращение лечения амлодипином желательно проводить, постепенно уменьшая дозу препарата.
На фоне применения амлодипина у пациентов с ХСН класс III и IV функционального класса по классификации NYHA неишемического генеза отмечалось повышение частоты развития отека легких, несмотря на отсутствие признаков ухудшения сердечной недостаточности.
Телмисартан
Нарушение функции печени
Телмисартан не следует назначать пациентам с холестазом, обструкцией желчевыводящих путей или тяжелым нарушением функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью), так как телмисартан выводится преимущественно с желчью.  У таких пациентов ожидается снижение экскреции препарата. Телмисартан следует применять с осторожностью у пациентов с легкими или умеренными нарушениями функции печени (класс А или В по классификации Чайлд-Пью).
Вазоренальная артериальная гипертензия
При применении препаратов, влияющих на РААС у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом единственной функционирующей почки повышен риск развития выраженной артериальной гипотензии и почечной недостаточности.
Нарушение функции почек
При применении телмисартана у пациентов с почечной недостаточностью рекомендуется контролировать сывороточное содержание калия и концентрацию креатинина. Опыт применения после недавно перенесенной трансплантации почек не описан. 
Гиповолемия, гипонатриемия
У пациентов с гиповолемией и/или гипонатриемией вследствие интенсивной диуретической терапии, ограничения потребления соли, диареи или рвоты может развиться симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы телмисартана. Перед началом терапии следует скорректировать нарушения водно-электролитного баланса. 
Двойная блокада РААС
Одновременное назначение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена повышает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (включая острую почечную недостаточность), поэтому применение комбинации указанных препаратов расценивается как двойная блокада РААС и не рекомендуется для назначения пациентам. 
При абсолютной необходимости терапия с применением двойной блокады РААС должна проводиться под строгим врачебным контролем и тщательным мониторингом функции почек, электролитов и АД.
Одновременное применение ингибиторов АПФ и АРА II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и требует особой осторожности у остальных пациентов.
Другие состояния, сопровождающиеся активацией РААС
У пациентов, тонус сосудов и функция почек которых определяется активностью РААС (пациенты с хронической сердечной недостаточностью или заболеваниями почек, включая стеноз двух почечных артерий или стеноз артерии единственной почки), применение лекарственных средств, влияющих на РААС, может сопровождаться развитием артериальной гипотензии, гиперазотемии, олигурии, и в редких случаях – острой почечной недостаточности. 
Первичный гиперальдостеронизм
Эффективность и безопасность телмисартана у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом не установлены.
Стеноз аортального и/или митрального клапанов, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП)
Телмисартан необходимо с осторожностью применять у пациентов с гемодинамически значимым стенозом аортального и/или митрального клапанов или с ГОКМП.
Гиперкалиемия
Применение влияющих на РААС препаратов может вызвать гиперкалиемию. Перед одновременным применением таких препаратов следует оценить соотношение польза/риск. Факторы риска развития гиперкалиемии:
- почечная недостаточность, возраст более 70 лет, сахарный диабет;
- одновременное применение препаратов, влияющих на РААС (ингибиторов АПФ, АРА II) и/или калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид), препаратов калия или калийсодержащих заменителей пищевой соли, НПВП (включая ЦОГ-2 селективные), гепарин, иммуносупрессивные препараты (циклоспорин или такролимус), а также триметоприм;
- сопутствующие состояния, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз, нарушение функции почек, внезапное прогрессирование заболевания почек (инфекционные заболевания), состояния, сопровождающиеся некрозом тканей (острая ишемия конечностей, рабдомиолиз, обширная травма).
Пациентам группы риска необходимо проводить тщательный мониторинг концентрации калия в сыворотке крови.
Этические особенности
Ингибиторы АПФ и АРА II (включая телмисартан) могут оказывать менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы. 
Возможно, это связано со снижением уровня ренина при артериальной гипертензии у таких пациентов по сравнению с представителями других рас.
Прочее
Как и при лечении любыми гипотензивными средствами чрезмерное снижение АД у пациентов с ИБС или ишемической кардиомиопатией может привести к инфаркту миокарда или инсульту.
Сахарный диабет
У пациентов с сахарным диабетом ИБС может протекать бессимптомно, вследствие чего не быть диагностированной. Пациенты с сахарным диабетом должны пройти соответствующую диагностику, например, пробу с физической нагрузкой, для диагностирования и лечения ИБС, соответственно, перед началом лечения комбинированным препаратом амлодипина и телмисартана. 
У пациентов с сахарным диабетом с дополнительным сердечно-сосудистым риском (то есть сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС)), риск фатального инфаркта миокарда и внезапной сердечно-сосудистой смерти может быть увеличен при лечении гипотензивными средствами, такими как АРА II и ингибиторами АПФ.
Пациенты с сахарным диабетом, получающие инсулин или гипогликемические средства для приема внутрь
При применении телмисартана у таких пациентов возможно развитие гипогликемии. Рекомендовано регулярно контролировать концентрацию глюкозы крови и при необходимости проводить коррекцию дозы гипогликемических средств. 
Другие указания
Комбинированный препарат амлодипина и телмисартана эффективен при лечении пациентов негроидной расы (в этой популяции обычно снижена активность ренина в крови).
Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда
Нет данных о применении комбинированного препарата амлодипина и телмисартана у пациентов с нестабильной стенокардией, в остром периоде и в течение одного месяца после инфаркта миокарда.
Исследований влияния на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами не проводилось. Однако следует принимать во внимание, что во время лечения могут отмечаться такие нежелательные эффекты, как обморок, сонливость или головокружение. Поэтому во время управления автотранспортом или механизмами следует соблюдать осторожность. Если пациенты испытывают эти ощущения, им следует избегать выполнения таких потенциально опасных действий, как вождение автотранспорта или управление механизмами.

Артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия).

Нежелательные реакции, ожидаемые на основании опыта применения представлены в соответствии с классификацией нежелательных реакций ВОЗ. Их частота определяется следующим образом: очень часто (>1/10 назначений); часто (1/10–1/100 назначений); нечасто (1/100–1/1000 назначений); редко (1/1 000–1/10 000 назначений); очень редко (<1/10 000 назначений); частота неизвестна (определить частоту нежелательной реакции по имеющимся данным не представляется возможным).

Нежелательные реакции классифицировались по органам и системам в соответствии с терминами MedDRA.

Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто — инфекции мочевыводящих путей¹; инфекции верхних дыхательных путей¹; редко — цистит²; сепсис, в т.ч. с летальным исходом¹.

Нарушения психики: редко — депрессия², беспокойство², бессонница²; частота неизвестна — лабильность настроения³, спутанное сознание³.

Со стороны нервной системы: часто — головокружение²; нечасто — сонливость², мигрень², головная боль², парестезия²; редко — понижение чувствительности или резистентность к внешним факторам², нарушение вкуса², обморок², тремор², периферическая нейропатия²; частота неизвестна — экстрапирамидные нарушения³.

Со стороны иммунной системы: редко — анафилактическая реакция¹, повышенная чувствительность¹; частота неизвестна — повышенная чувствительность³.

Со стороны органа зрения: редко — зрительные расстройства¹; частота неизвестна — снижение зрения³.

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто — вертиго²; частота неизвестна — шум в ушах³.

Со стороны сердца: нечасто — брадикардия², ощущение сердцебиения²; редко — тахикардия¹; частота неизвестна — инфаркт миокарда³, аритмия³, желудочковая тахикардия³, фибрилляция предсердий³.

Со стороны сосудов: нечасто — выраженное снижение АД², ортостатическая гипотензия².

Со стороны дыхательной системы: нечасто — кашель², одышка¹; частота неизвестна — одышка³, ринит³.

Со стороны ЖКТ: нечасто — боль в животе², диарея², тошнота², метеоризм¹, повышение активности печеночных ферментов²; редко — рвота², диспепсия², дискомфорт в области желудка¹; частота неизвестна — изменения ритма дефекации³, панкреатит³, гастрит³.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: редко — нарушения функции печени¹; частота неизвестна — гепатит³, желтуха³, повышение активности печеночных трансаминаз, главным образом отражающих холестаз³.

Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — кожный зуд², гипергидроз¹; редко — экзема², эритема², кожная сыпь², лекарственная сыпь¹, токсическая сыпь¹, ангионевротический отек¹, крапивница¹; частота неизвестна — гипергидроз³; ангионевротический отек³; крапивница³, алопеция³, пурпура³, изменение цвета кожи³, мультиформная эритема³, эксфолиативный дерматит³, синдром Стивенса-Джонсона³, реакция фотосенсибилизации³, васкулит³.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: нечасто — артралгии², спазмы мышц (судороги икроножных мышц)², миалгии²; редко — боль в нижних конечностях², боль в сухожилиях (симптомы, напоминающие тендинит)¹, боль в спине².

Со стороны почек и мочевыводящих путей: редко — никтурия²; частота неизвестна — нарушения функции почек, включая острую почечную недостаточность¹, нарушения мочеиспускания³, учащенное мочеиспускание³.

Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто — эректильная дисфункция²; частота неизвестна — гинекомастия³.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — периферические отеки²; нечасто — астения (слабость)², боль в грудной клетке², повышенная утомляемость², отеки², ощущение прилива крови к лицу²; редко — недомогание², гриппоподобный синдром¹, гипертрофия десен², сухость слизистой оболочки полости рта²; частота неизвестна — боль³, увеличение массы тела³, уменьшение массы тела³.

Лабораторные и инструментальные данные: нечасто — гиперкалиемия¹, анемия¹, повышение концентрации креатинина в крови¹; редко — повышение концентрации мочевой кислоты в крови², повышение активности КФК в крови¹, снижение Hb¹, гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом)¹, эозинофилия¹, тромбоцитопения¹; частота неизвестна — тромбоцитопения³, лейкопения³, гипергликемия³.

Дополнительная информация в отношении отдельных компонентов

Нежелательные реакции, ранее сообщавшиеся при применении одного из компонентов препарата (амлодипин или телмисартан), могут усиливаться при применении их комбинации, даже если они не наблюдались в клинических исследованиях или во время пострегистрационного периода.

Дополнительная информация о комбинации компонентов

Периферические отеки, дозозависимая нежелательная реакция амлодипина, наблюдалась у пациентов, которые получали комбинацию телмисартана и амлодипина, реже, чем у пациентов, получавших только амлодипин.

¹Нежелательные реакции, ожидаемые на основании опыта применения телмисартана.

²Нежелательные реакции, ожидаемые на основании опыта одновременного применения телмисартана и амлодипина.

³Нежелательные реакции, ожидаемые на основании опыта применения амлодипина.

При температуре не выше 25 С.
Хранить в недоступном для детей месте!

Да

2 года.