Ципрофлоксацин таблетки покрыт.плен.об. 500 мг 10 шт

На 1 таблетку:

Ядро:

Действующее вещество:

Ципрофлоксацина гидрохлорида моногидрат — 590 мг (в пересчете на ципрофлоксацин — 500 мг).

Вспомогательные вещества:

Крахмал кукурузный, крахмал прежелатинизированный (крахмал 1500), кросповидон, лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая М 102, тальк, магния стеарат.

Оболочка:

Гипромеллоза, макрогол‑4000 (полиэтиленоксид 4000, полиэтиленгликоль 4000), пропиленгликоль, тальк, коповидон (коллидон VA 64, коллидон ВА‑64), титана диоксид.

Синтетический антибактериальный препарат широкого спектра действия из группы фторхинолонов II поколения.

Кристаллическое вещество от слегка желтоватого до светло-желтого цвета.

Фармакология

Фармакодинамика

Механизм действия

Бактерицидное действие ципрофлоксацина является результатом ингибиции топоизомеразы II (ДНК-гираза) и топоизомеразы IV — ферментов, необходимых для репликации, транскрипции, репарации и рекомбинации бактериальной ДНК.

Механизм резистентности

Механизм действия фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, отличается от механизма действия макролидов, бета-лактамов, аминогликозидов или тетрациклинов, поэтому микроорганизмы, устойчивые к этим классам ЛС, могут быть чувствительны к ципрофлоксацину. Резистентность к фторхинолонам возникает в первую очередь за счет мутации генов топоизомеразы II (ДНК-гираза) или топоизомеразы IV, снижения проницаемости внешней мембраны или эффлюкса. Резистентность к ципрофлоксацину in vitro развивается медленно, посредством многоступенчатых мутаций. Резистентность к ципрофлоксацину в результате спонтанных мутаций встречается с общей частотой от < 1·10−9 до 1·10−6.

Перекрестная резистентность

Неизвестно о перекрестной резистентности между ципрофлоксацином и другими классами противомикробных ЛС.

Показано, что ципрофлоксацин активен как in vitro, так и при клинических инфекциях в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов: грамположительные микроорганизмы — Bacillus anthracis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (только метициллиночувствительные штаммы), Staphylococcus epidermidis (только метициллиночувствительные штаммы), Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes; грамотрицательные микроорганизмы — Campylobacter jejuni, Citrobacter koseri, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzaе, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniaе, Moraxella catarrhalis, Morganella morganii, Neisseria gonorrhoeae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhi, Serratia marcescens, Shigella boydii, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Yersinia pestis.

Следующие данные, полученные in vitro, доступны на сегодняшний день, но их клиническое значение неизвестно: не менее чем для 90% штаммов следующих бактерий минимальные ингибирующие концентрации (МИК) in vitro меньше или равны пороговому уровню восприимчивости ципрофлоксацина (≤1 мкг/мл): грамположительные бактерии — Staphylococcus haemolyticus (только метициллиночувствительные штаммы), Staphylococcus hominis (только метициллиночувствительные штаммы); грамотрицательные бактерии — Acinetobacter lwoffi, Aeromonas hydrophila, Edwardsiella tarda, Enterobacter aerogenes, Klebsiella oxytoca, Legionella pneumophila, Pasteurella multocida, Salmonella enteritidis, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Vibrio vulnificus, Yersinia enterocolitica. Однако эффективность ципрофлоксацина при лечении клинических инфекций, вызванных этими бактериями, не была установлена в адекватных и хорошо контролируемых клинических исследованиях.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Было проведено 8 тестов in vitro на мутагенность ципрофлоксацина, результаты которых перечислены ниже:

- тест на индукцию генных мутаций у S. typhimurium при метаболической активации (отрицательный);

- ДНК-повреждающий тест с использованием штаммов E. coli (отрицательный);

- метод индукции генных мутаций в клетках лимфомы мышей (положительный);

- тест на индукцию HPRT-мутаций в клетках китайского хомячка линии V 79 (отрицательный);

- анализ трансформации клеток эмбриона сирийского хомячка (отрицательный);

- анализ точечных мутаций у Saccharomyces cerevisiae (отрицательный);

- анализ митотического кроссовера и конверсии гена у Saccharomyces cerevisiae (отрицательный);

- ДНК-повреждающий тест с использованием гепатоцитов крыс (положительный).

Таким образом, 2 из 8 тестов были положительными, но результаты следующих 2 тест-систем in vivo дали отрицательные результаты:

- микроядерный тест (мыши);

- доминантный летальный тест (мыши).

Длительные исследования на животных не выявили канцерогенного или туморогенного действия ципрофлоксацина при пероральном применении доз до 250 и 750 мг/кг/сут у крыс и мышей соответственно (примерно в 1,7 и 2,5 раза больше МРДЧ, в пересчете на площадь поверхности тела).

В исследовании фертильности самцы крыс получали ципрофлоксацин перорально в течение 10 нед перед спариванием, самки — за 3 нед до спаривания и до 7-го дня беременности. Не выявлено влияния на фертильность у самцов и самок крыс при пероральном введении доз до 100 мг мг/кг (примерно в 0,6 раза превышающих МРДЧ, в пересчете на площадь поверхности тела).

Фармакология и токсикология у животных

Ципрофлоксацин и другие хинолоны вызывали артропатию у неполовозрелых животных большинства протестированных видов. У молодых собак и крыс наблюдалось повреждение опорных суставов. У молодых собак породы бигль ципрофлоксацин в дозе 100 мг/кг ежедневно в течение 4 нед, вызывал дегенеративные изменения коленного сустава. При дозе 30 мг/кг влияние на сустав было минимальным. В последующем исследовании у молодых собак породы бигль пероральные дозы ципрофлоксацина 30 и 90 мг/кг (примерно в 1,3 и 3,5 раза превышающие педиатрическую дозу на основе сравнения значений AUC в плазме), применяемые ежедневно в течение 2 нед, вызвали изменения суставов, которые все еще наблюдались с использованием гистопатологических методов спустя 5 мес после окончания лечения.

При дозе 10 мг/кг (примерно в 0,6 раза превышающей педиатрическую дозу на основе сравнения AUC в плазме) воздействия на суставы не наблюдалось. Эта доза также не ассоциировалась с артротоксичностью спустя 5 мес после окончания лечения. В другом исследовании снятие весовой нагрузки на сустав уменьшило повреждения, но не предотвратило их полностью.

Кристаллурия, иногда связанная с вторичной нефропатией, наблюдалась у лабораторных животных, которым давали ципрофлоксацин. В первую очередь это связано с пониженной растворимостью ципрофлоксацина в щелочной среде, которая преобладает в моче тестируемых животных; у человека кристаллурия встречается редко, поскольку моча человека обычно имеет кислую реакцию. У макак-резус отмечалась кристаллурия без нефропатии после приема однократных пероральных доз, составляющих всего 5 мг/кг (примерно в 0,07 раза больше МРДЧ с учетом площади поверхности тела). После 6 мес в/в введения в дозе 10 мг/кг/сут нефропатологических изменений не отмечалось; однако нефропатия наблюдалась после введения доз 20 мг/кг/сут при той же продолжительности введения (примерно в 0,2 раза больше МРДЧ с учетом площади поверхности тела).

У собак ципрофлоксацин в дозах 3 и 10 мг/кг при быстрой в/в инъекции (15 с) вызывает выраженный гипотензивный эффект. Считается, что этот эффект связан с высвобождением гистамина, поскольку он частично устраняется пириламином — антагонистом гистамина. У макак-резус быстрая в/в инъекция также вызывает гипотензию, но эффект у этого вида непостоянен и менее выражен.

Сообщалось, что у мышей одновременное применение НПВС, таких как фенилбутазон и индометацин, и хинолонов усиливает стимуляцию ЦНС на фоне хинолонов.

Офтальмологическая токсичность, наблюдаемая у некоторых родственных веществ, не наблюдалась у животных, получавших ципрофлоксацин.

Клинические исследования

Осложненные инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит, эффективность у педиатрических пациентов

Ципрофлоксацин (в/в и/или перорально) сравнивали с цефалоспорином при лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита у педиатрических пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет (средний возраст (6±4) года). Исследование проводилось в США, Канаде, Аргентине, Перу, Коста-Рике, Мексике, Южной Африке и Германии. Продолжительность терапии составляла от 10 до 21 дня (средняя продолжительность лечения составляла 11 дней с диапазоном от 1 до 88 дней). Основная цель исследования заключалась в оценке безопасности для скелетно-мышечной и нервной систем.

Оценка клинического успеха лечения и бактериологической эрадикации исходного микроорганизма(ов) без присоединения новой инфекции или развития суперинфекции проводилась через 5–9 дней терапии (TOC-тест для контроля излечения).

В популяции пациентов «без нарушений протокола» (Per Protocol population) в соответствии с протоколом проводился подсчет колоний определенного возбудителя на исходном уровне, не было преждевременного прекращения лечения или последующего наблюдения (среди других критериев).

Клинический успех и частота бактериологической эрадикации в популяции «без нарушений протокола» были одинаковыми для пациентов, получавших ципрофлоксацин, и пациентов из группы сравнения, как показано в таблице 1.

Таблица 1

Клинический успех и бактериологическая эрадикация в тесте контроля излечения (от 5 до 9 дней после терапии)

* Пациенты с эрадикацией исходного патогена и отсутствием новых инфекций или суперинфекции/общее количество пациентов. У 5,5% (6/211) пациентов, получавших ципрофлоксацин, развилась суперинфекция или присоединилась новая инфекция.

Легочная форма сибирской язвы у взрослых и в педиатрии

Сывороточные концентрации ципрофлоксацина, ассоциированные со статистически значимым улучшением выживаемости на модели легочной формы сибирской язвы у макак-резус, достигаются или превышают таковые у взрослых и детей при пероральном и в/в режимах дозирования. Фармакокинетика ципрофлоксацина у человека оценивалась в различных популяциях. Сmax в сыворотке крови, достигаемая в равновесном состоянии у взрослых, получавших ципрофлоксацин в дозе 500 мг перорально каждые 12 ч, составляет 2,97 мкг/мл и 4,56 мкг/мл после в/в введения в дозе 400 мг каждые 12 ч.

Сmin в сыворотке крови в равновесном состоянии для обоих режимов составляет 0,2 мкг/мл. В исследовании с участием 10 педиатрических пациентов в возрасте от 6 до 16 лет Сmax в плазме крови составила 8,3 мкг/мл, а значения Сmin находились в диапазоне от 0,09 до 0,26 мкг/мл после 2 30-минутных в/в инфузий в дозе 10 мг/кг с интервалом 12 ч. После 2-й в/в инфузии пациентов перевели на пероральный прием в дозе 15 мг/кг каждые 12 ч, и Сmax составила 3,6 мкг/мл после начальной пероральной дозы. Данные о долгосрочной безопасности, включая влияние на хрящи, после применения ципрофлоксацина у педиатрических пациентов, ограничены. Достигаемые у людей концентрации ципрофлоксацина в сыворотке крови служат суррогатной конечной точкой, с достаточной вероятностью предсказывающей клиническую пользу и обеспечивающей основу для утверждения этого показания1.

Было проведено плацебо-контролируемое исследование у макак-резус, подвергшихся воздействию ингаляционной средней дозы 11 LD50 (≈5,5×105 спор (диапазон 5–30 LD50) B. anthracis. Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) ципрофлоксацина для штамма возбудителя сибирской язвы, использованного в этом исследовании, составляла 0,08 мкг/мл. У исследованных животных средние сывороточные концентрации ципрофлоксацина, достигнутые при ожидаемом Tmax (через 1 ч после приема дозы) после перорального приема до равновесного состояния, варьировали от 0,98 до 1,69 мкг/мл. 

Значения Сmin в равновесном состоянии через 12 ч после применения дозы варьировали от 0,12 до 0,19 мкг/мл2. Смертность от сибирской язвы среди животных, которые получали ципрофлоксацин перорально при 30-дневном режиме, начиная с 24 ч после экспозиции, была значительно ниже (1/9) по сравнению с группой плацебо (9/10) (p=0,001). Одно животное, получавшее ципрофлоксацин, умерло от сибирской язвы после 30-дневного периода приема3.

Для более 9300 человек было рекомендовано прохождение как минимум 60-дневного курса антибактериальной профилактики против возможной ингаляционной экспозиции B. anthracis в течение 2001 года. Ципрофлоксацин был рекомендован большинству из этих лиц для прохождения всего или части режима профилактики. Некоторым людям была проведена вакцинация против сибирской язвы или они были переведены на применение альтернативных антибактериальных ЛС. Ни у одного из тех, кто применял ципрофлоксацин или другие методы в качестве профилактического лечения, впоследствии не развилась легочная форма сибирской язвы. Число людей, которые получали ципрофлоксацин в качестве всей или части схемы постконтактной профилактики, неизвестно.

Чума

Плацебо-контролируемое исследование было проведено на животной модели у African green monkeys, подвергшихся воздействию средней ингаляционной дозы 110 LD50 (от 92 до 127 LD50) аэрозоля с Yersinia pestis (штамм CO92). МИК ципрофлоксацина для штамма Y. pestis, использованного в этом исследовании, составляла 0,015 мкг/мл. Значения Сmax ципрофлоксацина в сыворотке крови обезьян, достигнутые в конце однократной 60-минутной инфузии, составили (3,49±0,55), (3,91±0,58) и (4,03±1,22) мкг/мл на 2-й, 6-й и 10-й день лечения соответственно. Сmin (на 2-й, 6-й и 10-й день) были < 0,5 мкг/мл.

Животные были рандомизированы для получения либо 10-дневного режима в/в введения ципрофлоксацина в дозе 15 мг/кг, либо плацебо, начиная с того момента, когда у животных обнаруживалась лихорадка (температура тела превышала исходный уровень более чем на 1,5 °C в течение 2 ч), либо через 76 ч после заражения, в зависимости от того, что происходило скорее. Смертность в группе животных, получавших ципрофлоксацин, была значительно ниже (1/10) по сравнению с группой плацебо (2/2) (разница: 90%, точный ДИ 95%: от −99,8% до −5,8%). Одно умершее животное, получавшее ципрофлоксацин, не получило необходимую дозу ципрофлоксацина из-за отказа катетера для введения. Концентрация циркулирующего ципрофлоксацина у этого животного была ниже 0,5 мкг/мл во все тестируемые моменты времени. На 2-й день лечения культуральный посев стал отрицательным, но на 6-й день после начала лечения возобновилась бактериемия низкой степени. Конечный посев крови у этого животного был отрицательным4.

Фармакокинетика

Всасывание. При пероральном применении биодоступность составляет примерно 70%. Сmax в сыворотке крови достигается через 1–2 ч и составляет при приеме ципрофлоксацина в дозах 250, 500, 750 и 1000 мг 1,2; 2,4; 4,3 и 5,4 мкг/мл соответственно. Средние концентрации через 12 ч после приема ципрофлоксацина в дозах 250, 500 или 750 мг составляют 0,1; 0,2 и 0,4 мкг/мл соответственно. Концентрации в сыворотке возрастают пропорционально дозе при дозах до 1000 мг.

При приеме ципрофлоксацина внутрь в дозе 500 мг каждые 12 ч величина AUC эквивалентна таковой при в/в инфузии 400 мг в течение 60 мин каждые 12 ч. При приеме в дозе 750 мг каждые 12 ч величина AUC в равновесном состоянии эквивалентна таковой при в/в инфузии 400 мг, вводимой в течение 60 мин каждые 8 ч. При пероральном приеме в дозе 750 мг Cmax аналогична наблюдаемой при в/в введении в дозе 400 мг. При пероральном приеме в дозе 250 м каждые 12 ч AUC эквивалентна AUC, полученной при инфузии 200 мг каждые 12 ч.

Прием пищи (за исключением молочных продуктов) замедляет всасывание, но не изменяет Сmax и биодоступность.

Распределение. Связывание ципрофлоксацина с белками сыворотки крови составляет от 20 до 40%. После перорального применения ципрофлоксацин свободно распределяется в тканях и жидкостях организма. Концентрации в тканях часто превышают сывороточные концентрации как у мужчин, так и у женщин, особенно в тканях половых органов, включая простату. Ципрофлоксацин присутствует в активной форме в слюне, назальном и бронхиальном секрете, слизистой оболочке носовых пазух, мокроте, жидкости кожных волдырей, лимфе, перитонеальной жидкости, желчи и секрете предстательной железы.

Ципрофлоксацин также обнаруживается в легких, коже, жировой ткани, мышцах, хрящах и костях. В спинномозговую жидкость проникает в небольшом количестве, где его концентрация составляет примерно 10% от Cmax в сыворотке крови. При пероральном приеме низкие уровни вещества были обнаружены в водянистой влаге и стекловидном теле глаза.

Метаболизм. После приема внутрь в моче человека было обнаружено 4 метаболита ципрофлоксацина, которые вместе составляют примерно 15%. Метаболиты проявляют антибактериальную активность, но менее активны, чем неизмененный ципрофлоксацин. Ципрофлоксацин является ингибитором метаболизма, опосредованного изоферментом CYP1A2. Совместное применение ципрофлоксацина с другими ЛС, метаболизируемыми преимущественно с участием CYP1A2, приводит к повышению концентрации этих ЛС в плазме крови и может привести к клинически значимым нежелательным явлениям при одновременном применении (см. «Взаимодействие», «Меры предосторожности»).

Выведение. Т1/2 из сыворотки крови при нормальной функции почек — примерно 4 ч. Примерно от 40 до 50% принимаемой внутрь дозы выводится с мочой в неизмененном виде. При пероральном приеме в дозе 250 мг концентрация ципрофлоксацина в моче обычно превышает 200 мкг/мл в течение первых 2 ч и составляет примерно 30 мкг/мл через 8–12 ч после приема. Почечный клиренс (примерно 300 мл/мин) превышает нормальную СКФ (120 мл/мин). Таким образом, активная канальцевая секреция, по-видимому, играет важную роль в элиминации. Совместное применение пробенецида с ципрофлоксацином приводит к снижению почечного клиренса ципрофлоксацина примерно на 50% и увеличению его концентрации в большом круге кровообращения.

Хотя после перорального применения концентрация ципрофлоксацина в желчи в несколько раз выше, чем в сыворотке крови, только небольшая часть дозы выводится с желчью в неизмененном виде и 1–2% — в виде метаболитов. Примерно от 20 до 35% выводится с фекалиями в течение 5 дней после приема. Это может быть следствием билиарного клиренса или трансинтестинального выведения.

Зависимость параметров фармакокинетики от некоторых факторов

Пожилой возраст. Фармакокинетические исследования ципрофлоксацина при приеме внутрь (однократная доза) и в/в (однократная и многократная доза) показывают, что концентрации ципрофлоксацина в плазме крови выше у пожилых людей (старше 65 лет) по сравнению с молодыми людьми. Хотя Cmax увеличивается с 16 до 40%, увеличение средней AUC составляет примерно 30% и может быть, по крайней мере частично, связано со снижением почечного клиренса у пожилых людей. Т1/2 у пожилых людей увеличивается незначительно (≈20%). Эти различия не считаются клинически значимыми.

Нарушение функции почек. У пациентов со сниженной функцией почек Т1/2 немного увеличивается. Может потребоваться корректировка дозы.

Нарушение функции печени. В предварительных исследованиях у пациентов со стабильным хроническим циррозом печени значительных изменений фармакокинетики ципрофлоксацина не наблюдалось. Фармакокинетика ципрофлоксацина у пациентов с острой печеночной недостаточностью до конца не изучена.

Педиатрия. В исследовании у 16 детей в возрасте от 4 мес до 7 лет после однократного перорального приема ципрофлоксацина в виде суспензии в дозе 10 мг/кг значения Сmax и AUC не зависели от возраста. Зависимости от возраста и заметного увеличения значений Сmax и AUC при многократном применении (доза 10 мг/кг 3 раза в сутки) не наблюдалось. У 10 детей с тяжелым сепсисом в возрасте менее 1 года значение Сmax составляло 6,1 мг/л (диапазон от 4,6 до 8,3 мг/л) после инфузии продолжительностью 1 ч в дозе 10 мг/кг, а у 10 детей в возрасте от 1 до 5 лет — 7,2 мг/л (диапазон от 4,7 до 11,8 мг/л). Значения AUC в соответствующих возрастных группах составили 17,4 (диапазон от 11,8 до 32 мг·ч/л) и 16,5 мг·ч/л (диапазон от 11 до 23,8 мг·ч/л). Эти значения соответствуют диапазону, о котором сообщается у взрослых пациентов при применении терапевтических доз ципрофлоксацина. На основании популяционного фармакокинетического анализа у детей с различными инфекциями, предполагаемый средний T1/2 составляет приблизительно 4–5 ч.

По данным rxlist.com (2020), ципрофлоксацин для приема внутрь показан для лечения инфекций, вызванных чувствительными штаммами микроорганизмов.

Взрослые пациенты

Инфекции кожи и мягких тканей, вызванные Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, метициллиночувствительными штаммами Staphylococcus aureus, метициллиночувствительными штаммами Staphylococcus epidermidis или Streptococcus pyogenes.

Инфекции костей и суставов, вызванные Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa.

Осложненные интраабдоминальные инфекции (в комбинации с метронидазолом), вызванные Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae или Bacteroides fragilis.

Инфекционная диарея, вызванная Escherichia coli (энтеротоксигенные изоляты), Campylobacter jejuni, Shigella boydii*, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella sonnei*, когда показана антибактериальная терапия.

* Хотя лечение инфекций, вызванных этим микроорганизмом в этой системе органов, продемонстрировало клинически значимый результат, эффективность была изучена менее чем у 10 пациентов.

Брюшной тиф, вызванный Salmonella typhi. Эффективность ципрофлоксацина для эрадикации возбудителя при хроническом носительстве не была продемонстрирована.

Неосложненная гонорея (цервикальная и уретральная), вызванная Neisseria gonorrhoeae.

Хронический бактериальный простатит, вызванный Escherichia coli или Proteus mirabilis.

Инфекции нижних дыхательных путей

- Инфекции, вызванные Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae или Streptococcus pneumoniae.

- Ципрофлоксацин не является препаратом первого выбора при лечении предполагаемой или подтвержденной пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae.

- Лечение обострений хронического бронхита, вызванного Moraxella catarrhalis.

Поскольку применение фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, ассоциировано с риском развития серьезных побочных реакций (см. «Меры предосторожности»), а у некоторых пациентов обострение хронического бронхита является саморазрешающимся, применение по этому показанию возможно только если другие методы лечения оказались безуспешными.

Инфекции мочевыводящих путей

- Инфекции мочевыводящих путей, вызываемые Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Proteus mirabilis, Providencia rettgeri, Morganella morganii, Citrobacter koseri, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeroportixermoctiae. Staphylococcus saprophyticus или Enterococcus faecalis, у взрослых.

- Острый неосложненный цистит, вызванный Escherichia coli или Staphylococcus saprophyticus, у взрослых женщин.

Поскольку применение фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, ассоциировано с риском развития серьезных побочных реакций (см. «Меры предосторожности»), а у некоторых пациентов острый неосложненный цистит является саморазрешающимся заболеванием, применение по этому показанию возможно только если другие методы лечения оказались безуспешными.

Педиатрические пациенты

Осложненные инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит, вызванный Escherichia coli, у педиатрических пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет.

Несмотря на эффективность в клинических испытаниях, ципрофлоксацин не является препаратом первого выбора у педиатрических пациентов из-за увеличения частоты побочных реакций по сравнению с контрольной группой, включая реакции, связанные с суставами и/или окружающими тканями. Применение ципрофлоксацина, как и других фторхинолонов, ассоциировано с артропатией и гистопатологическими изменениями в несущих нагрузку суставах у молодых животных (см. Фармакология и токсикология у животных).

Острый синусит, вызванный Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae или Moraxella catarrhalis.

Поскольку применение фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, ассоциировано с риском развития серьезных побочных реакций (см. «Меры предосторожности»), а у некоторых пациентов острый синусит является саморазрешающимся заболеванием, применение по этому показанию возможно только если другие методы лечения оказались безуспешными.

Взрослые и педиатрические пациенты

Легочная форма сибирской язвы (после контакта). Ципрофлоксацин показан у взрослых и педиатрических пациентов в возрасте от рождения до 17 лет при легочной форме сибирской язвы (после контакта), чтобы снизить заболеваемость или прогрессирование заболевания после контакта с Bacillus anthracis в аэрозольной форме.

Концентрации ципрофлоксацина, достигнутые в сыворотке крови человека, служили суррогатной конечной точкой, с достаточной вероятностью предсказывающей клиническую эффективность, и послужили исходной основой для утверждения этого показания1. Подтверждающая клиническая информация о ципрофлоксацине для постконтактной профилактики сибирской язвы была получена во время биотеррористических атак сибирской язвы в октябре 2001 г. (см. Клинические исследования).

Чума, включая легочную и септическую чуму, вызванную Yersinia pestis, а также для профилактики чумы у взрослых и педиатрических пациентов от рождения до 17 лет. Изучение эффективности ципрофлоксацина не могло быть проведено у больных чумой. Это показание основано на исследовании эффективности, проведенном только на животных (см. Клинические исследования).

Беременность

Резюме рисков. Длительный опыт применения ципрофлоксацина у беременных женщин (в течение нескольких десятилетий), основаный на доступной опубликованной информации из отчетов об отдельных случаях, исследований «случай-контроль» и наблюдательных исследований, свидетельствует об отсутствии какого-либо лекарственноассоциированного риска серьезных врожденных дефектов, выкидыша или неблагоприятных исходов для матери или плода.

Имеющиеся исследования не могут окончательно установить отсутствие риска, т.к. имеют методологические ограничения, включая небольшой размер выборки, а некоторые из них неспецифичны для ципрофлоксацина.

Пероральное введение ципрофлоксацина в дозах до 100 мг/кг беременным самкам мышей и крыс во время органогенеза и в дозах до 30 мг/кг беременным кроликам не вызывало пороков развития плода. Эти дозы превышали МРДЧ в 0,3; 0,6 и 0,4 раза у мышей, крыс и кроликов соответственно, в пересчете на площадь поверхности тела.

Предполагаемый фоновый риск развития серьезных врожденных дефектов и выкидыша у женщин неизвестен. При любой беременности существует фоновый риск развития врожденного порока, выкидыша или других неблагоприятных исходов. В общей популяции в США оцениваемый фоновый уровень риска серьезных врожденных пороков развития и выкидыша при клинически установленной беременности составляет 2–4 и 15–20% соответственно.

Грудное вскармливание

Резюме рисков. В опубликованной литературе сообщается, что ципрофлоксацин присутствует в грудном молоке после в/в и перорального применения. Нет информации о влиянии ципрофлоксацина на выработку молока или на грудного ребенка. Из-за потенциального риска развития серьезных побочных реакций у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, включая артропатию, что показано в исследованиях на молодых животных, при лечении ципрофлоксацином по большинству показаний не рекомендуется кормление грудью во время лечения и в течение еще 2 дней (5 периодов Т1/2) после последней дозы.

Однако при легочной форме сибирской язвы (после контакта) необходима оценка риска и пользы от продолжения грудного вскармливания, пока мать (и, возможно, ребенок) получает ципрофлоксацин. Следует учитывать преимущества грудного вскармливания для развития и здоровья, клиническую необходимость применения матерью ципрофлоксацина и возможность развития побочных эффектов у ребенка, находящегося на грудном вскармливании.

Клинические предупреждения

Ципрофлоксацин может вызывать изменение кишечной флоры у грудного ребенка. Рекомендуется наблюдать за состоянием младенца, находящегося на грудном вскармливании, на предмет появления жидкого или кровянистого стула и кандидоза (молочница, опрелости).

Следующие серьезные и важные побочные реакции подробно описаны в разделе «Меры предосторожности»:

- потеря трудоспособности и потенциально необратимые серьезные побочные реакции (см. «Меры предосторожности»);

- тендинит и разрыв сухожилия (см. «Меры предосторожности»);

- периферическая нейропатия (см. «Меры предосторожности»);

- влияние на ЦНС (см. «Меры предосторожности»);

- обострение миастении gravis (см. «Меры предосторожности»);

- другие серьезные и иногда фатальные реакции (см. «Меры предосторожности»);

- реакции гиперчувствительности (см. «Меры предосторожности»);

- гепатотоксичность (см. «Меры предосторожности»);

- риск аневризмы и расслоения аорты (см. «Меры предосторожности»);

- серьезные побочные реакции при сопутствующем применении теофиллина (см. «Меры предосторожности»);

- диарея, связанная с Clostridium difficile (см. «Меры предосторожности»);

- удлинение интервала QT (см. «Меры предосторожности»);

- нарушения опорно-двигательного аппарата у детей (см. «Меры предосторожности»);

- фоточувствительность/фототоксичность (см. «Меры предосторожности»);

- развитие бактерий, резистентных к лекарствам (см. «Меры предосторожности»).

Результаты клинических испытаний

Поскольку клинические испытания проводятся с различным набором условий, частота побочных реакций, наблюдаемая в этих клинических испытаниях, может не совпадать с полученной в других клинических исследованиях и наблюдаемой в клинической практике.

Взрослые пациенты

В ходе клинических исследований пероральной и парентеральной форм ципрофлоксацина курс лечения прошли 49038 пациентов.

Наиболее частыми побочными реакциями, о которых сообщалось в клинических испытаниях (вне зависимости от дозировки, продолжительности терапии, показаний) были тошнота (2,5%), диарея (1,6%), отклонения функциональных тестов печени (1,3%) ), рвота (1%) и сыпь (1%).

Клинически важные побочные реакции, которые наблюдались у < 1% пациентов при лечении ципрофлоксацином перечислены ниже.

Организм в целом: головная боль, боль, в т.ч. боль/дискомфорт в животе.

Со стороны ССС: обморок, стенокардия, инфаркт миокарда, остановка сердца и дыхания, тахикардия, гипотензия.

Со стороны ЦНС: беспокойство, головокружение, нарушение сна, ночные кошмары, галлюцинации, паранойя, психоз (токсический), маниакальная реакция, раздражительность, тремор, атаксия, судороги (включая эпилептический статус), недомогание, анорексия, фобия, деперсонализация, депрессия (потенциально может приводить к самоповреждающему поведению, такому как суицидальные поступки/мысли, а также попытка суицида или удавшийся суицид), парестезия, ненормальная походка, мигрень.

Со стороны органов ЖКТ: кишечная перфорация, желудочно-кишечное кровотечение, холестатическая желтуха, гепатит, панкреатит.

Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: петехии.

Со стороны обмена веществ и нарушения питания: гипергликемия, гипогликемия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, тугоподвижность суставов, мышечная слабость.

Со стороны мочеполовой системы: интерстициальный нефрит, почечная недостаточность.

Со стороны респираторной системы: диспноэ, отек гортани, кровохарканье, бронхоспазм.

Со стороны кожных покровов/гиперчувствительность: анафилактические реакции, включая потенциально угрожающий жизни анафилактический шок, многоформная эритема/синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсический эпидермальный некролиз, прурит, крапивница, реакции фоточувствительности/фототоксичности, прилив крови к лицу, лихорадка, ангионевротический отек, узловатая эритема, потливость.

Со стороны органов чувств: затуманенность зрения, нарушение зрения (хроматопсия и фотопсия), снижение остроты зрения, диплопия, тиннит, снижение слуха, потеря вкусовых ощущений.

Педиатрические пациенты

Краткосрочная (6 нед) и долгосрочная (1 год) безопасность ципрофлоксацина в отношении скелетно-мышечной и нервной систем при пероральном или в/в применении сравнивалась с цефалоспорином при лечении осложненных инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита у педиатрических пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет (средний возраст (6±4) года) в международном многоцентровом исследовании. Продолжительность терапии составляла от 10 до 21 дня (средняя продолжительность лечения — 11 дней в диапазоне от 1 до 88 дней). Всего было включено 335 пациентов, получавших ципрофлоксацин, и 349 пациентов, получавших препарат сравнения.

Независимый педиатрический комитет по безопасности (IPSC) рассмотрел все случаи неблагоприятных реакций со стороны опорно-двигательного аппарата, включая ненормальную походку или отклонение сустава от нормы при медицинском осмотре (исходно или требующее лечения). В течение 6 нед после начала лечения побочные реакции со стороны опорно-двигательного аппарата были отмечены у 9,3% (31/335) пациентов, получавших ципрофлоксацин, в сравнении с 6% (21/349) пациентов, получавших препарат сравнения. Все побочные реакции со стороны скелетно-мышечной системы, возникающие в течение 6 нед, разрешались (клиническое разрешение признаков и симптомов) обычно в течение 30 дней после окончания лечения.

Радиологические исследования для подтверждения разрешения побочных реакций обычно не использовались. Пациенты, получавшие ципрофлоксацин, чаще сообщали о более чем одной нежелательной реакции и более чем в одном случае по сравнению с контрольными пациентами. Частота побочных эффектов со стороны скелетно-мышечной системы была постоянно выше в группе ципрофлоксацина по сравнению с контрольной группой во всех возрастных подгруппах. В конце 1 года частота этих побочных реакций, о которых сообщалось в любое время в течение этого периода, составила 13,7% (46/335) в группе пациентов, получавшей ципрофлоксацин, по сравнению с 9,5% (33/349) в группе пациентов, получавших препарат сравнения, что показано в таблице 2.

Таблица 2

Побочные реакции со стороны скелетно-мышечной системы1 по оценке IPSC

1 Были включены такие неблагоприятные эффекты как артралгия, аномальная походка, аномальное состояние сустава при осмотре, растяжение суставов, боль в ногах, боль в спине, артроз, боль в костях, боль, миалгия, боль в руке и уменьшение диапазона движений в суставе (коленный, локтевой, голеностопный, бедренный, запястный, плечевой).

2 Исследование было разработано, чтобы продемонстрировать, что уровень артропатии в группе ципрофлоксацина не превышал таковой в контрольной группе более чем на + 6%. Как при оценке через 6 нед, так и через 1 год доверительный 95% ДИ показал, что нельзя сделать вывод о том, что в группе ципрофлоксацина результаты были сопоставимы с контрольной группой.

Частота неврологических побочных реакций в течение 6 нед от начала лечения ципрофлоксацином составляла 3% (9/335) в группе ципрофлоксацина по сравнению с 2% (7/349) в группе сравнения и включала головокружение, нервозность, инсомнию и сонливость.

В этом исследовании общая частота побочных реакций в течение 6 нед от начала лечения ципрофлоксацином составила 41% (138/335) по сравнению с 31% (109/349) в группе сравнения. Наиболее частыми побочными реакциями были желудочно-кишечные — 15% (50/335) у пациентов, получавших ципрофлоксацин, по сравнению с 9% (31/349) пациентов из группы сравнения.

Серьезные побочные реакции наблюдались у 7,5% (25/335) пациентов, получавших ципрофлоксацин, по сравнению с 5,7% (20/349) пациентов контрольной группы. Прекращение приема ципрофлоксацина из-за возникновения неблагоприятных эффектов зафиксировано у 3% (10/335) пациентов, получавших ципрофлоксацин, по сравнению с 1,4% (5/349) пациентов из группы сравнения. Другими побочными реакциями, которые отмечались по крайней мере у 1% пациентов, получавших ципрофлоксацин, были диарея (4,8%), рвота (4,8%), боль в животе (3,3%), диспепсия (2,7%), тошнота (2,7%), лихорадка (2,1%), астма (1,8%) и сыпь (1,8%).

Краткосрочные данные о безопасности ципрофлоксацина были также собраны в ходе рандомизированного двойного слепого клинического исследования при острых легочных обострениях у пациентов с муковисцидозом (в возрасте от 5 до 17 лет). Шестьдесят семь пациентов получали ципрофлоксацин в/в в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 1 нед, а затем ципрофлоксацин перорально в дозе 20 мг/кг каждые 12 ч до завершения 10–21 дня лечения.

Периодически экспертами, не имеющими отношения к лечению, проводилась оценка состояния опорно-двигательного аппарата. Пациенты наблюдались в среднем в течение 23 дней после завершения лечения (диапазон 0–93 дня). Побочные реакции со стороны скелетно-мышечной системы были зарегистрированы у 22% пациентов, уменьшение диапазона движений — у 12% пациентов, артралгия — у 10% пациентов. Эффективность ципрофлоксацина для лечения острых легочных обострений у педиатрических пациентов с муковисцидозом не установлена.

В дополнение к побочным реакциям, о которых сообщалось у педиатрических пациентов в клинических испытаниях, следует ожидать, что побочные реакции, о которых сообщалось у взрослых во время клинических испытаний или постмаркетингового опыта, также могут возникать у педиатрических пациентов.

Постмаркетинговый опыт

Ниже перечислены побочные реакции, которые были выявлены при применении фторхинолонов, включая ципрофлоксацин. Поскольку сообщения об этих случаях поступают добровольно, от популяции неопределенного размера, не всегда возможно надежно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с воздействием лекарства.

Со стороны ССС: удлинение интервала QT, torsade de pointes, желудочковая аритмия, васкулит, гипертензия.

Со стороны ЦНС: миастения, обострение миастении gravis, периферическая нейропатия, полинейропатия.

Со стороны органа зрения: подергивание глаз, нистагм.

Со стороны органов ЖКТ: псевдомембранозный колит.

Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: панцитопения (опасный для жизни или летальный исход), метгемоглобинемия.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: печеночная недостаточность (включая летальные случаи).

Инфекции и инвазии: кандидоз (оральный, желудочно-кишечный, вагинальный).

Исследования: увеличение или уменьшение ПВ, повышение холестерина (сыворотка), повышение уровня калия (сыворотка).

Со стороны опорно-двигательного аппарата: миалгия, миоклонус, тендинит, разрыв сухожилия.

Нарушения психики: ажитация, спутанность сознания, делирий.

Со стороны кожных покровов/гиперчувствительность: острый генерализованный экзантематозный пустулез, фиксированные высыпания; реакции, сходные с сывороточной болезнью, аносмия.

Со стороны органов чувств: гиперестезия, гипестезия, потеря вкуса.

Лабораторные показатели: печеночные — повышение уровня АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, билирубина сыворотки крови; гематологические — эозинофилия, лейкопения, снижение или повышение уровня тромбоцитов, панцитопения; со стороны почек — сообщалось о повышении уровня креатинина в сыворотке крови, азота мочевины, кристаллурии, цилиндрурии и гематурии; другие — повышение уровня ГГТ в сыворотке крови, повышение уровня амилазы в сыворотке крови, снижение уровня глюкозы в крови, повышение уровня мочевой кислоты, снижение Hb, анемия, кровоточащий диатез, повышение моноцитов в крови и лейкоцитоз.

Ципрофлоксацин является ингибитором изофермента CYP1A2 цитохрома P450. Одновременное применение ципрофлоксацина с другими ЛС, метаболизируемыми преимущественно CYP1A2, приводит к повышению концентрации этих ЛС в плазме крови и может привести к клинически значимым нежелательным явлениям.

Тизанидин. В результате фармакокинетического исследования с участием здоровых добровольцев при одновременном применении ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней) и тизанидина (4 мг однократно) выявлено значительное увеличение системной экспозиции тизанидина (Сmax в 7 раз, AUC в 10 раз). Одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина противопоказано в связи с потенцированием гипотензивного и седативного эффектов тизанидина (см. «Противопоказания»).

Теофиллин. Одновременное применение ципрофлоксацина и теофиллина может привести к повышенному риску развития у пациента побочных реакций, в т.ч. со стороны ЦНС. Если нельзя избежать одновременного применения, рекомендуется проводить постоянный контроль концентрации теофиллина в сыворотке крови и при необходимости снизить дозу теофиллина (см. «Меры предосторожности»).

Другие производные ксантина. Одновременное применение ципрофлоксацина и кофеина или пентоксифиллина может приводить к снижению клиренса, увеличению концентрации производных ксантина в сыворотке крови и пролонгации Т1/2 из сыворотки. Следует соблюдать осторожность, проводить мониторинг токсичности ксантина и при необходимости корректировать дозу.

ЛC, вызывающие удлинение интервала QТ. Поскольку ципрофлоксацин может дополнительно пролонгировать интервал QT, следует избегать одновременного применения ципрофлоксацина пациентами, получающими ЛС, вызывающие удлинение интервала QT (например, антиаритмики IA класса или III класса, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики) (см. «Меры предосторожности»).

Пероральные гипогликемические средства. При одновременном применении ципрофлоксацина и пероральных гипогликемических средств необходимо соблюдать осторожность из-за потенцирования глюкозоснижающего эффекта. Сообщалось о развитии тяжелой гипогликемии при одновременном применении ципрофлоксацина и пероральных гипогликемических средств, главным образом производных сульфонилмочевины (например, глибенкламид, глимепирид). Сообщений о летальных исходах не поступало. Необходим тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови (см. «Побочные действия»).

Фенитоин. При одновременном применении ципрофлоксацина и фенитоина наблюдалось изменение (повышение или снижение) содержания фенитоина в сыворотке крови. Во избежание возникновения судорог, связанных с уменьшением уровня фенитоина, а также для предотвращения нежелательных явлений, связанных с передозировкой фенитоина при прекращении применения ципрофлоксацина, рекомендуется соблюдать осторожность и осуществлять контроль за терапией фенитоином у пациентов, принимающих ципрофлоксацин, включая определение содержания фенитоина в сыворотке крови в течение всего периода одновременного применения и непродолжительное время после завершения комбинированной терапии.

Циклоспорин. При одновременном применении ципрофлоксацина и циклоспорина наблюдалось преходящее повышение концентрации креатинина в сыворотке крови. Необходимо соблюдать осторожность и проводить мониторинг функции почек (в частности определение концентрации креатинина в крови).

Антикоагулянты. Сочетанное применение ципрофлоксацина и антикоагулянтов может приводить к усилению их антикоагулянтного действия. Величина этого эффекта может изменяться в зависимости от инфекции, возраста и общего состояния пациента, поэтому сложно оценить влияние ципрофлоксацина на увеличение МНО. Следует соблюдать осторожность, достаточно часто контролировать ПВ и МНО при совместном применении ципрофлоксацина и пероральных антикоагулянтов (например, варфарина), а также в течение короткого времени после завершения комбинированной терапии.

Метотрексат. При одновременном применении метотрексата и ципрофлоксацина может замедляться почечно-канальцевый транспорт метотрексата, что может сопровождаться повышением концентрации метотрексата в плазме крови. При этом может увеличиваться вероятность развития побочных эффектов метотрексата. В связи с этим следует соблюдать осторожность: за пациентами, получающими одновременно метотрексат и ципрофлоксацин, должно быть установлено тщательное наблюдение.

Ропинирол. В исследовании, проведенном с участием 12 пациентов с болезнью Паркинсона, которые получали 6 мг ропинирола 1 раз в сутки и 500 мг ципрофлоксацина 2 раза в сутки, Cmax и AUC ропинирола были увеличены на 60 и 84% соответственно. При одновременном применении ропинирола и ципрофлоксацина следует соблюдать осторожность. Рекомендуется мониторинг побочных эффектов ропинирола и соответствующая корректировка дозы при совместном применении с ципрофлоксацином и в течение короткого времени после завершения комбинированной терапии.

Клозапин. При одновременном применении клозапина и ципрофлоксацина в дозе 250 мг в течение 7 дней наблюдалось увеличение сывороточных концентраций клозапина и N-десметилклозапина на 29 и 31% соответственно. Следует соблюдать осторожность, проводить тщательный мониторинг клозапинассоциированных побочных реакций и при необходимости коррекцию режима дозирования клозапина во время его совместного применения с ципрофлоксацином и в течение короткого времени после завершения комбинированной терапии.

НПВС. Сочетание очень высоких доз хинолонов и НПВС (исключая ацетилсалициловую кислоту) может провоцировать судороги; необходимо применять с осторожностью.

Силденафил. При одновременном применении у здоровых добровольцев ципрофлоксацина в дозе 500 мг и силденафила в однократной пероральной дозе 50 мг отмечалось увеличение Сmax и AUC силденафила примерно в 2 раза. В связи с этим необходима осторожность и мониторинг токсичности силденафила.

Дулоксетин. В ходе проведения клинических исследований показано, что одновременное применение дулоксетина и сильных ингибиторов изофермента CYP1А2 (таких как флувоксамин) может вести к увеличению AUC и Сmax дулоксетина в 5 и 2,5 раза соответственно. Следует избегать одновременного применения ципрофлоксацина и дулоксетина. Если это не представляется возможным, необходим мониторинг токсичности дулоксетина.

Золпидем. При одновременном применении с ципрофлоксацином может повышаться уровень золпидема в крови, рекомендуется избегать сочетанного применения.

Пробенецид. Пробенецид замедляет скорость выведения ципрофлоксацина почками и повышает его концентрацию в сыворотке крови. При одновременном применении ципрофлоксацина и пробенецида следует соблюдать осторожность (возможно усиление побочных эффектов ципрофлоксацина).

Омепразол. При применении ципрофлоксацина в виде однократной дозы 1000 мг и омепразола (40 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней) у 18 здоровых добровольцев AUC и Сmax ципрофлоксацина в крови снизились на 20 и 23% соответственно. Клиническое значение этого взаимодействия не определено.

Лидокаин. В исследовании с участием 9 здоровых добровольцев показано, что одновременное в/в применение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг и ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в сутки) приводит к увеличению Cmax и AUC лидокаина на 12 и 26% соответственно. Несмотря на хорошую переносимость лидокаина, при одновременном применении с ципрофлоксацином возможно усиление побочных эффектов вследствие взаимодействия.

Антагонисты Н2-рецепторов гистамина, по-видимому, не оказывают значительного влияния на биодоступность ципрофлоксацина.

Метронидазол. При одновременном применении концентрации ципрофлоксацина и метронидазола в сыворотке крови не изменяются.

Метоклопрамид. Метоклопрамид значительно ускоряет всасывание ципрофлоксацина при приеме внутрь, что сокращает время достижения Cmax в плазме крови. Не наблюдалось значительного влияния на биодоступность ципрофлоксацина.

Катионсодержащие ЛС. Одновременное пероральное применение ципрофлоксацина и катионсодержащих ЛС, таких как поливитамины, магний- и алюминийсодержащие антациды, сукральфат, полимерные фосфатсвязывающие соединения (например севеламер, лантанана карбонат) и ЛС с большой буферной емкостью (например диданозин), минеральные добавки, содержащие кальций, железо, цинк — снижает всасывание ципрофлоксацина, что приводит к снижению его уровня в сыворотке крови и моче.

Одновременное применение антацидов, содержащих магния гидроксид или алюминия гидроксид, может снизить биодоступность ципрофлоксацина на 90%.

В вышеперечисленных случаях ципрофлоксации следует принимать либо за 2 ч до, либо через 6 ч после приема подобных ЛС.

Прием пищи и молочных продуктов. Следует избегать одновременного перорального применения ципрофлоксацина и молочных продуктов или напитков, обогащенных минералами (например молоко, йогурт, обогащенные кальцием соки), поскольку при этом всасывание ципрофлоксацина может уменьшаться. Кальций, содержащийся в обычной пище, существенно не влияет на всасывание ципрофлоксацина.

Внутрь. Доза, путь введения и продолжительность терапии зависят от локализации и тяжести инфекции, индивидуальных особенностей пациента, в т.ч. состояния функции почек и печени, а также клинического эффекта.

Меры предосторожности

Потеря трудоспособности и потенциально необратимые серьезные побочные реакции, включая тендинит и разрыв сухожилия, периферическую нейропатию и влияние на ЦНС

Применение фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, ассоциировано с развитием потенциально необратимых серьезных побочных реакций со стороны разных систем организма, которые могут возникать одновременно у одного и того же пациента. Эти побочные реакции включают тендинит, разрыв сухожилия, артралгию, миалгию, периферическую нейропатию и эффекты со стороны ЦНС (галлюцинации, беспокойство, депрессия, инсомния, сильная головная боль, спутанность сознания). Эти реакции могут возникать в течение нескольких часов или недель после начала приема ципрофлоксацина.

Эти побочные реакции наблюдались вне зависимости от возраста пациентов и без наличия предшествующих факторов риска.

Необходимо немедленно прекратить прием ципрофлоксацина при первых признаках или симптомах любого серьезного побочного эффекта.

Тендинит и разрыв сухожилия

Применение фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, ассоциировано с повышенным риском развития тендинита и разрыва сухожилий у пациентов любого возраста. Чаще отмечается повреждение ахиллова сухожилия, сообщалось также о тендините и разрыве сухожилия вращательной манжеты плеча, кисти, бицепсов, большого пальца и сухожилий другой локализации. Тендинит или разрыв сухожилия могут возникнуть в течение нескольких часов или дней после начала приема ципрофлоксацина или в течение нескольких месяцев после завершения терапии и могут быть двусторонними.

Риск развития фторхинолонассоциированного тендинита и разрыва сухожилия увеличивается у пациентов старше 60 лет, у пациентов, принимающих кортикостероиды, а также у пациентов с трансплантатами почек, сердца или легких. Другие факторы, которые могут независимо друг от друга увеличивать риск разрыва сухожилия, включают сильную физическую нагрузку, почечную недостаточность и ранее перенесенные заболевания сухожилий, такие как ревматоидный артрит. Тендинит и разрыв сухожилия также были зарегистрированы у пациентов, принимавших фторхинолоны, но не имевших вышеуказанные факторы риска. При появлении боли, отека, воспаления или разрыве сухожилия терапию ципрофлоксацином следует немедленно прекратить, исключить физические нагрузки, а также проконсультироваться с врачом.

Следует избегать применения фторхинолонов, в т.ч. ципрофлоксацина, у пациентов, имеющих в анамнезе указания на заболевания сухожилий.

Периферическая нейропатия

Применение фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, ассоциировано с повышенным риском развития периферической нейропатии. Случаи развития сенсорной или сенсомоторной аксональной полинейропатии с поражением малых и/или больших аксонов, проявлявшейся парестезией, гипестезией, дизестезией и слабостью, были зарегистрированы у пациентов, получавших фторхинолоны, включая ципрофлоксацин. Симптомы могут возникать вскоре после начала терапии ципрофлоксацином и быть необратимыми у некоторых пациентов.

Применение ципрофлоксацина следует немедленно прекратить при возникновении у пациента таких симптомов, как боль, жжение, покалывание, онемение и/или слабость или другие нарушения чувствительности, включая нарушение осязания, боль, гипертермию, потерю ощущения положения тела в пространстве, изменение вибрационной чувствительности, чтобы свести к минимуму развитие необратимого состояния. Необходимо избегать применения фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, пациентам с периферической нейропатией в анамнезе.

Влияние на ЦНС

Нарушения психики. Применение фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, ассоциировано с увеличением риска развития таких побочных реакций, как токсический психоз, психотические реакции, переходящие в суицидальные идеи/мысли, галлюцинации или паранойю; депрессия или самоповреждающее поведение (попытка суицида или совершенный суицид); тревога, ажитация, нервозность, спутанность сознания, делирий, дезориентация или нарушение внимания, инсомния или ночные кошмары, ухудшение памяти. Эти явления могут возникнуть после приема первой дозы. Если эти реакции наблюдаются у пациентов, получающих ципрофлоксацин, следует немедленно прекратить лечение и принять соответствующие меры.

Побочные реакции со стороны ЦНС. Применение ципрофлоксацина, как и других фторхинолонов, ассоциировано с повышенным риском развития судорог, повышением ВЧД (доброкачественная внутричерепная гипертензия), головокружением и тремором. Ципрофлоксацин, как и другие фторхинолоны, вызывает судороги и снижает порог судорожной готовности. Сообщалось о случаях развития эпилептического статуса. Пациентам с эпилепсией и перенесенными или предполагаемыми нарушениями со стороны ЦНС, которые могут предрасполагать к судорогам или понижать порог судорожной готовности (например, судороги в анамнезе, тяжелый церебральный артериосклероз, нарушения мозгового кровообращения, органические поражения головного мозга или инсульт), а также при наличии других факторов риска (например, лекарственная терапия, нарушение функции почек) ципрофлоксацин следует применять с осторожностью.

Обострение миастении gravis

Фторхинолоны, включая ципрофлоксацин, обладают блокирующей нервно-мышечное проведение активностью и могут усугублять мышечную слабость у пациентов с миастенией gravis. В постмаркетинговом периоде наблюдались серьезные неблагоприятные реакции, включая летальные исходы и потребность в проведении ИВЛ, которые были связаны с применением фторхинолона у пациентов с миастенией gravis. Необходимо избегать применения ципрофлоксацина у пациентов с миастенией gravis в анамнезе.

Другие серьезные и иногда фатальные реакции

Сообщалось о других серьезных и иногда фатальных побочных реакциях, некоторые из которых были обусловлены гиперчувствительностью, а некоторые — неопределенной этиологией, у пациентов, получавших терапию хинолонами, включая ципрофлоксацин. Эти явления могут быть тяжелыми и обычно возникают после применения многократных доз. Клинические проявления могут включать одно или несколько из следующих: лихорадка, сыпь или тяжелые дерматологические реакции (например, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона), васкулит, артралгия, миалгия, сывороточная болезнь, аллергический пневмонит, интерстициальный нефрит, острая почечная недостаточность, гепатит, желтуха, острый некроз или недостаточность функции печени, анемия, в т.ч. гемолитическая и апластическая, тромбоцитопения, включая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру; лейкопения, агранулоцитоз, панцитопения и/или другие гематологические изменения.

Следует немедленно прекратить лечение ципрофлоксацином при первом появлении кожной сыпи, желтухи или любых других признаков гиперчувствительности и провести поддерживающую терапию.

Реакции гиперчувствительности

Имеются сообщения о серьезных и иногда фатальных реакциях гиперчувствительности (анафилактических), некоторые из которых возникали после первой дозы, у пациентов, получавших терапию фторхинолонами, включая ципрофлоксацин. Некоторые реакции сопровождались сердечно-сосудистым коллапсом, потерей сознания, покалыванием, отеком глотки или лица, одышкой, крапивницей и зудом. Лишь у нескольких пациентов в анамнезе были реакции гиперчувствительности. При возникновении серьезных анафилактических реакций применение ципрофлоксацина следует немедленно прекратить и провести соответствующее лечение.

Гепатотоксичность

При применении ципрофлоксацина отмечались случаи тяжелой гепатотоксичности, в т.ч. некроза печени и жизнеугрожающей печеночной недостаточности, и летальные исходы. Острое поражение печени (может быть гепатоцеллюлярным, холестатическим или смешанным) развивается быстро (от 1 до 39 дней) и часто связано с гиперчувствительностью. Большинство пациентов с летальным исходом были в возрасте старше 55 лет. При появлении каких-либо признаков и симптомов гепатита (таких как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд, болезненность в области живота) применение ципрофлоксацина следует немедленно прекратить.

У пациентов, принимающих ципрофлоксацин, особенно у перенесших ранее заболевание печени, может наблюдаться временное повышение активности печеночных трансаминаз, ЩФ или холестатическая желтуха (см. «Побочные действия»).

Риск аневризмы и расслоения аорты

В ходе эпидемиологических исследований сообщалось о повышенном риске возникновения аневризмы и расслоения аорты в течение 2 мес после применения фторхинолонов, особенно у пожилых пациентов. Причина повышенного риска не установлена. У пациентов с известной аневризмой аорты или повышенным риском аневризмы аорты следует применять ципрофлоксацин только при отсутствии альтернативных антибактериальных средств.

Серьезные побочные реакции при сопутствующем применении теофиллина

Сообщалось о серьезных и фатальных реакциях у пациентов, одновременно принимавших ципрофлоксацин и теофиллин. Эти реакции включали остановку сердца, судороги, эпилептический статус и дыхательную недостаточность. Также имели место случаи развития тошноты, рвоты, тремора, раздражительности или сердцебиения.

Хотя аналогичные серьезные побочные реакции были зарегистрированы у пациентов, получающих только теофиллин, нельзя исключить возможность того, что эти реакции могут быть усилены ципрофлоксацином. Если нельзя избежать одновременного применения, следует контролировать уровни теофиллина в сыворотке крови и при необходимости скорректировать дозу (см. «Взаимодействие»).

Диарея, связанная с Clostridium difficile

О развитии диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, сообщалось при использовании практически всех антибактериальных средств, включая ципрофлоксацин, она может варьировать по тяжести от легкой диареи до фатального колита. Лечение антибактериальными средствами приводит к видоизменению нормальной флоры толстого кишечника и чрезмерному росту C. difficile.

Штаммы C. difficile продуцируют токсины А и В, которые вызывают развитие диареи. Штаммы C. difficile, продуцирующие гипертоксин, приводят к повышению риска заболеваемости и смертности, поскольку эти инфекции могут быть устойчивы к антимикробной терапии и потребовать колэктомии. Возможность C. difficile-ассоциированной диареи должна быть рассмотрена у всех больных, которые обращаются с жалобами на диарею после применения антибактериальных средств. Необходим тщательный сбор анамнеза, т.к. развитие C. difficile-ассоциированной диареи возможно в течение двух месяцев после применения антибактериальных ЛС.

В случае, если C. difficile-ассоциированная диарея подозревается или подтверждается, необходимо отменить ципрофлоксацин и начать соответствующее лечение (в т.ч. введение жидкостей и электролитов, белковых добавок, применение антибиотиков, к которым чувствительны штаммы C. difficile), а также провести хирургическую оценку, если имеются клинические показания.

Удлинение интервала QT

Применение некоторые фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, ассоциировано с удлинением интервала QT на ЭКГ и случаями развития аритмии. Во время постмаркетингового наблюдения сообщалось о случаях возникновения torsade de pointes у пациентов, применявших фторхинолоны, включая ципрофлоксацин.

Необходимо избегать применения ципрофлоксацина у пациентов с удлинением интервала QT, факторами риска удлинения QT или torsade de pointes (например, врожденный синдром удлиненного интервала QT, нескорректированный дисбаланс электролитов, такой как гипокалиемия или гипомагниемия, заболевания сердца, такие как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия), а также у пациентов, получающих антиаритмические средства IA класса (хинидин, прокаинамид) или III класса (амиодарон, соталол), трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики (см. «Взаимодействие»). Пациенты пожилого возраста также могут быть более чувствительны к действию ЛС, вызывающих удлинение интервала QT.

Нарушения опорно-двигательного аппарата у детей и артропатия у животных

Ципрофлоксацин показан педиатрическим пациентам (младше 17 лет) только для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей, профилактики легочной формы сибирской язвы (после контакта) и чумы (см. «Применение»). Отмечается повышенная частота побочных реакций по сравнению с контролем, включая реакции, связанные с суставами и/или окружающими тканями.

В доклинических исследованиях пероральное применение ципрофлоксацина вызывало развитие хромоты у неполовозрелых собак. При гистопатологическом исследовании суставов этих собак было выявлено необратимое поражение хрящевой ткани. Другие хинолоны также вызывают эрозию хрящей крупных суставов и другие признаки артропатии у неполовозрелых животных различных видов (см. Фармакология и токсикология у животных).

Фоточувствительность/фототоксичность

У пациентов, подвергшихся воздействию прямых солнечных лучей или УФ-облучению в период лечения фторхинолонами, в т.ч. ципрофлоксацином, могут возникать умеренные или тяжелой степени реакции фоточувствительности/фототоксичности, последняя из которых может проявляться в виде чрезмерных реакций загара (например жжение, эритема, экссудация, пузыри, волдыри, отек) в областях, подвергшихся воздействию прямых солнечных лучей (как правило, лицо, область декольте, поверхности предплечий, тыльные поверхности рук). Поэтому чрезмерного воздействия этих источников света следует избегать. Терапия должна быть прекращена, если развивается реакция фототоксичности.

Развитие бактерий, резистентных к лекарствам

Назначение ципрофлоксацина при отсутствии подтвержденной/подозреваемой бактериальной инфекции или по профилактическим показаниям увеличивает риск развития резистентных бактерий.

Потенциальный риск при одновременном применении с ЛС, метаболизируемыми изоферментом CYP1A2 цитохрома P450. Ципрофлоксацин является ингибитором изофермента CYP1А2. Сочетанное применение ципрофлоксацина и ЛС, метаболизируемых преимущественно данным изоферментом (например, метилксантины, включая теофиллин и кофеин, тизанидин, ропинирол, клозапин, оланзапин, золпидем), приводит к увеличению концентрации этих ЛС в плазме крови и может вызвать клинически значимые нежелательные реакции (см. «Взаимодействие»).

Вмешательство в своевременную диагностику сифилиса

Эффективность ципрофлоксацина при лечении сифилиса не доказана. Противомикробные средства, применяемые в высоких дозах в течение коротких периодов времени для лечения гонореи, могут маскировать или замедлять симптомы инкубационного периода сифилиса. Необходимо провести серологический тест на сифилис у всех пациентов с гонореей на момент постановки диагноза, а также контрольный серологический тест на сифилис через 3 мес после лечения ципрофлоксацином.

Кристаллурия

Кристаллы ципрофлоксацина редко обнаруживались в моче людей, но чаще в моче лабораторных животных, которая обычно является щелочной (см. Доклиническая токсикология). О развитии кристаллурии, связанной с ципрофлоксацином, у людей сообщалось очень редко, поскольку моча человека обычно кислая. Во избежание развития кристаллурии необходимо достаточное потребление жидкости и поддержание кислой реакции мочи.

Изменения уровня глюкозы в крови

Применение фторхинолонов, включая ципрофлоксацин, ассоциировано с изменениями уровня глюкозы в крови, включая симптоматическую гипо- и гипергликемию, обычно у пациентов с диабетом, одновременно получающих пероральные гипогликемические средства (например, глибенкламид) или инсулин. Рекомендуется тщательный мониторинг уровня глюкозы в крови у этих пациентов. Сообщалось о тяжелых случаях гипогликемии, приведшей к коме или летальному исходу. При возникновении гипогликемической реакции применение ципрофлоксацина следует немедленно прекратить и начать соответствующую терапию (см. «Взаимодействие»).

Применение в гериатрии

Пожилые пациенты подвержены повышенному риску развития тяжелых заболеваний сухожилий, включая разрыв сухожилий, при лечении фторхинолоном, таким как ципрофлоксацин. Этот риск еще больше увеличивается у пациентов, получающих сопутствующую терапию кортикостероидами. Тендинит или разрыв сухожилия могут поражать ахиллово сухожилие, сухожилия кисти, плеча или другие сухожилия и возникать во время или после завершения терапии. Сообщалось о случаях, возникших в течение нескольких месяцев после лечения фторхинолоном. Следует соблюдать осторожность при применении ципрофлоксацина пациентами пожилого возраста, особенно теми, кто принимает кортикостероиды. Пациентов следует проинформировать о возможном побочном эффекте, посоветовать прекратить прием ципрофлоксацина и связаться со своим лечащим врачом, если возникают какие-либо симптомы тендинита или разрыва сухожилия.

В эпидемиологических исследованиях сообщается об увеличении частоты возникновения аневризмы и расслоения аорты в течение 2 мес после использования фторхинолонов, особенно у пожилых пациентов.

В ретроспективном анализе 23 контролируемых клинических испытаний множественных доз ципрофлоксацина с участием более 3500 пациентов, получавших ципрофлоксацин, 25% пациентов были в возрасте ≥65 лет, 10% — ≥75 лет. Каких-либо общих различий в безопасности и эффективности между этими пациентами и более молодыми не наблюдалось; в другом клиническом испытании не было выявлено различий в клиническом ответе между пожилыми и более молодыми пациентами, но нельзя исключать бoльшую чувствительность некоторых пожилых людей к любой лекарственной терапии. Известно, что ципрофлоксацин в значительной степени выводится почками, и риск побочных реакций может быть выше у пациентов с нарушением функции почек. Пациентам старше 65 лет с нормальной функцией почек изменение дозировки не требуется. Однако, поскольку у некоторых пожилых людей функции почек снижены, следует соблюдать осторожность при подборе дозы для пожилых пациентов, и у них может быть полезен мониторинг функции почек.

Пациенты пожилого возраста могут быть более восприимчивы к лекарственноассоциированным изменениям интервала QT. Поэтому следует соблюдать меры предосторожности при использовании ципрофлоксацина с сопутствующими ЛС, которые могут вызвать удлинение интервала QT (например, антиаритмики IA класса или III класса) или у пациентов с факторами риска развития torsade de pointes (например, удлинение интервала QT, нескорректированная гипокалиемия).

Нарушение функции почек

Ципрофлоксацин выводится преимущественно почками; однако он также метаболизируется и частично выводится через билиарную систему печени и кишечник. Эти альтернативные пути элиминации, по-видимому, компенсируют снижение почечной экскреции у пациентов с нарушением функции почек. Тем не менее рекомендуется изменение дозы, особенно у пациентов с тяжелой почечной дисфункцией.

Нарушение функции печени

В предварительных исследованиях у пациентов со стабильным хроническим циррозом печени значительных изменений фармакокинетики ципрофлоксацина не наблюдалось. Фармакокинетика ципрофлоксацина у пациентов с острой печеночной недостаточностью не изучена.

Применение в педиатрии

Несмотря на эффективность в клинических испытаниях, ципрофлоксацин не является препаратом первого выбора у педиатрических пациентов из-за увеличения частоты побочных реакций по сравнению с контрольной группой. Хинолоны, включая ципрофлоксацин, вызывают артропатию (артралгия, артрит) у молодых животных (см. Токсикология и/или фармакология у животных).

Осложненные инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит. Ципрофлоксацин показан для лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита, вызванного Escherichia coli, у педиатрических пациентов в возрасте от 1 до 17 лет. Несмотря на свою эффективность в клинических испытаниях, ципрофлоксацин не является препаратом первого выбора в педиатрической популяции из-за повышенной частоты побочных реакций по сравнению с контролем, включая связанные с действием на суставы и/или окружающие ткани.

Легочная форма сибирской язвы (после контакта). Ципрофлоксацин показан педиатрическим пациентам от рождения до 17 лет при легочной форме сибирской язвы (после контакта). Оценка риска и пользы показывает, что применение ципрофлоксацина у педиатрических пациентов целесообразно.

Чума. Ципрофлоксацин показан педиатрическим пациентам от рождения до 17 лет для лечения чумы, включая легочную и септическую чуму, вызванную Yersinia pestis (Y. pestis), а также для профилактики чумы. Исследования эффективности ципрофлоксацина не могли быть проведены на людях с легочной чумой. Таким образом, одобрение этого показания было основано на исследовании эффективности, проведенном на животных. Оценка риска и пользы показывает, что назначение ципрофлоксацина педиатрическим пациентам целесообразно (см. «Применение»).

Симптомы: в случае острой передозировки в некоторых случаях сообщалось об обратимой почечной токсичности.

Лечение: индукция рвоты, промывание желудка, прием антацидов, содержащих магний, алюминий, кальций, для снижения абсорбции ципрофлоксацина. Следует проводить тщательный контроль состояния пациента и симптоматическую терапию, включая мониторинг функции почек, pH мочи, и при необходимости подкисление, чтобы предотвратить развитие кристаллурии. Необходимо обеспечение достаточного поступления жидкости. С помощью гемо- или перитонеального диализа может быть выведено лишь незначительное (< 10%) количество ципрофлоксацина.